Traducción al castellano del informe elaborado por el Instituto de Salud Carlos III
Fuente:
Environment International
La mortalidad por cáncer en ciudades situadas en las
proximidades de incineradoras y de instalaciones para la recuperación o
eliminación de residuos peligrosos
Javier García-Pérez a,b,* Pablo Fernández-Navarro
a,b, Adela Castelló a, María Felicitas López-Cima a,b, Rebeca Ramis a,b, Elena
Boldo a,b, Gonzalo López-Abente a,b
a Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer, Centro
Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Avda. Monforte de
Lemos, 5, 28029 Madrid, España
b CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP),
España
INFORMACIÓN SOBRE EL ARTÍCULO
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RESUMEN
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Historia del artículo:
Recibido el 23 de julio de 2012
Aceptado el 18 de octubre de 2012
Disponible en línea xxxx
Palabras clave:
Mortalidad por cáncer
Tratamiento de residuos
Incineradoras
Vehículos para desguace
INLA
Modelo BYM
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Antecedentes:
Las plantas de tratamiento de residuos liberan al medio ambiente emisiones
tóxicas que afectan a las ciudades cercanas a las mismas.
Objetivos:
Investigar si podría haber un exceso de mortalidad por cáncer en ciudades próximas
a incineradoras o instalaciones para la recuperación o eliminación de
residuos peligrosos sitas en España, de acuerdo con las diferentes categorías
de actividades industriales.
Métodos: Se
diseñó un estudio ecológico para examinar la mortalidad municipal provocada
por 33 tipos de cáncer durante el período 1997–2006. Se calculó la exposición
de la población a la contaminación sobre la base de la distancia desde la
ciudad de residencia a la fuente de contaminación. Utilizando los modelos de
regresión propuestos por Besag, York y Mollié (BYM) con aproximaciones de Laplace
anidadas integradas para la inferencia bayesiana y modelos combinados de
regresión Poisson, evaluamos el riesgo de morir de cáncer en una zona de 5 kilómetros
alrededor de las instalaciones, analizamos el efecto de cada categoría de
actividad industrial y realizamos análisis individuales en un radio de 50 kilómetros en
torno a cada una de las instalaciones.
Resultados:
Se detectó un exceso de mortalidad por cáncer (modelo BYM: riesgo relativo, intervalos
de credibilidad y confianza del 95%) en el conjunto de las poblaciones que residen
cerca de dichas instalaciones (1,06, 1,04–1,09), y, principalmente, las
próximas a incineradoras (1,09, 1,01–1,18) e instalaciones de manipulación de
chatarra o de vehículos para desguace, en particular (1,04, 1,00–1,09). Cabe
señalar especialmente los resultados relativos a tumores en la pleura (1,71,
1,34–2,14), el estómago (1,18, 1,10–1,27), el hígado (1,18, 1,06–1,30), los
riñones (1,14, 1,04–1,23), los ovarios (1,14, 1,05–1,23), los pulmones (1,10,
1,05–1,15), la leucemia (1,10, 1,03–1,17), en el colon o el recto (1,08, 1,03–1,13)
y en la vejiga (1,08, 1,01–1,16) obtenidos en las proximidades de dichas
instalaciones.
Conclusiones:
Nuestros resultados confirman la hipótesis de la existencia de un incremento
significativo del riesgo de muerte por cáncer en los municipios próximos a incineradoras
e instalaciones para la recuperación o eliminación de residuos peligrosos.
© 2012 Elsevier Ltd. Todos los
derechos reservados.
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1. Introducción
La generación de residuos por las
actividades humanas es un motivo de preocupación en todo el mundo. Las
incineradoras y las instalaciones para la recuperación o eliminación de
residuos de los municipios ayudan a abordar este problema pero, inevitablemente,
generan y liberan al medio ambiente emisiones y efluentes tóxicos, como las dioxinas,
que son sustancias carcinógenas reconocidas por el Centro Internacional de
Investigaciones sobre el Cáncer (CIIC) (CIIC, 1997), que afectan a
los municipios cercanos a dichas instalaciones.
Algunos
estudios han asociado la exposición a las emisiones de las incineradoras con
efectos adversos para la reproducción (Dummer et al., 2003), con problemas respiratorios
(Miyake et al., 2005) y con el cáncer (Comba et al., 2003; Knox, 2000; Viel et
al., 2008). Con respecto al tratamiento (eliminación o recuperación) de
residuos peligrosos, que comprende actividades como el reciclaje de chatarra y
de vehículos para desguace o el refinado de aceites usados, y al tratamiento
físico y/o químico de los residuos, apenas hay estudios epidemiológicos sobre
los efectos de estas instalaciones para la salud de las poblaciones de los
municipios próximos a estas instalaciones, aunque se sabe que emiten sustancias
carcinógenas, como por ejemplo, dioxinas, arsénico, benzina, cadmio y cromo
(Agencia de Protección del Medio Ambiente, 2002; Landrigan et al., 1989). Por lo
tanto, convendría verificar si la proximidad a zonas residenciales de este tipo
de instalaciones contaminantes tan poco estudiadas podría influir en la
frecuencia de la incidencia del cáncer. Environment International 51 (2013)
31–44
Abreviaturas[L.M.L.1] : CIIC, Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer; IPPC[L.M.L.2] , por sus siglas en inglés, Prevención y control integrados de la
contaminación; PRTR europeo, registro europeo de emisiones y transferencias de
contaminantes integrado; INE, Instituto Nacional de Estadística; PCB, bifenilo
policlorado; RR, riesgos relativos; BYM, Modelo propuesto por Besag, York y Mollié;
INLA, aproximación de Laplace anidada integrada; HAP, hidrocarburo aromático
policíclico ; NHL, linfoma no Hodgkin.
* Autor perteneciente al Área de
Epidemiología Ambiental y Cáncer, Centro Nacional de Epidemiología, Instituto
de Salud Carlos III, Avda. Monforte de Lemos, 5, 28029 Madrid, España. Tel.:
+34 918222643; fax: +34 913877815.
Direcciones de correo electrónico: jgarcia@isciii.es
(J. García-Pérez), pfernandezn@isciii.es (P.
Fernández-Navarro), acastello@isciii.es (A. Castelló), flcina@isciii.es
(M.F. López-Cima), rramis@isciii.es (R. Ramis), eiboldo@isciii.es (E. Boldo), glabente@isciii.es
(G. López-Abente).
0160-4120/$ – véanse los preliminares © 2012 Elsevier
Ltd. Todos los derechos reservados.
En
el caso de las fuentes de contaminación en España, las directivas aprobadas por
la Comisión Europea en el año 2002 contemplaban
un nuevo método para estudiar las consecuencias de la contaminación industrial,
titulado Prevención y control integrados de la contaminación (IPPC), de
conformidad con la Directiva 96/61/CE (codificada recientemente en la Directiva
2008/1/CE) y con la Ley 16/2002, que incorpora esta Directiva en el sistema
jurídico español y que establece que, para poder operar en España, las
industrias sujetas a los instrumentos legislativos mencionadas deben obtener un
permiso medioambiental Integrado. En 2007, en virtud de este mismo acto
normativo se creaba el registro europeo de emisiones y transferencias de
contaminantes integrado (PRTR europeo), que establece la obligación de declarar
todas las emisiones contaminantes liberadas a la atmósfera, al agua y al suelo
que superen los límites fijados, y proporciona información detallada sobre la
dirección y el tipo de actividad industrial que se realiza en las instalaciones.
Por tanto, los registros IPPC y PRTR europeo constituyen un inventario de industrias,
clasificadas por situación geográfica, que tienen un impacto ambiental en Europa.
Dichos registros son un recurso muy útil para la vigilancia de la contaminación
industrial y, por extensión, permiten establecer una asociación entre la proximidad
de estas instalaciones contaminantes a zonas residenciales y sus efectos sobre la salud, por
ejemplo, sobre la incidencia del cáncer (García-Pérez et al.., 2012;
Lopez-Abente et al., 2012; López-Cima et al., 2011).
En
este contexto, el presente estudio tenía por objeto: 1) evaluar el posible
exceso de mortalidad atribuible a 33 tipos de tumores entre la población
española residente en las proximidades de incineradoras y plantas de
tratamiento de residuos peligrosos incluidas en la Directiva IPPC y el
reglamento sobre el PRTR europeo; 2) analizar este riesgo de acuerdo con las
diferentes categorías de actividad industrial y para cada una de las
instalaciones individuales; y 3) realizar este análisis para el conjunto de la
población en general y desglosada por sexo, utilizando distintos enfoques
estadísticos.
2. Materiales y métodos
Elaboramos
un estudio ecológico para evaluar la asociación existente entre la mortalidad
por cáncer y la proximidad a las incineradoras y plantas de tratamiento de
residuos peligrosos de los municipios (8098 municipios españoles), durante el
período 1997–2006. Realizamos análisis independientes para el conjunto de la
población y para cada sexo.
2.1. Datos sobre
mortalidad
Se
obtuvieron datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) sobre la
mortalidad observada en los municipios durante el período estudiado y
correspondientes a 33 tipos de tumores malignos (véanse los datos suplementarios,
cuadro 1, donde se muestra la lista de tumores analizados y sus códigos de
acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades, revisiones novena y
décima). Se calcularon los casos previstos sobre la base de las tasas
específicas correspondientes al conjunto de la población española y desglosadas
por grupo de edades (18 grupos: 0–4, …, 80–84 años y más de 85 años), sexo y
períodos de cinco años, (1997–2001, 2002–2006), y se multiplicaron los datos
obtenidos por persona/años para cada municipio, desglosados por los mismos
estratos. Se calcularon los datos de persona/años para cada quinquenio
multiplicando las poblaciones respectivas por 5 (se tomaron los datos
correspondientes a 1999 y 2004 como estimación del punto medio de población
durante el período estudiado). Además, analizamos de manera específica las leucemias
y el cáncer cerebral en personas con edades comprendidas entre los 15 y los 25 años,
dado que estos son los tumores más frecuentes entre los adolescentes y los
jóvenes según nuestros datos.
2.2. Datos sobre la
exposición a la contaminación industrial
Se calculó la exposición de la
población a la contaminación industrial tomando la distancia del centroide de
la ciudad de residencia a la instalación industrial. Consultamos la base de
datos para fines industriales (industrias sujetas a la Directiva IPPC e
instalaciones pertenecientes a actividades industriales no sujetas a la
Directiva e incluidas en el PRTR europeo) elaborada por el Ministerio español de
Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente en 2007. Teniendo en cuenta los
períodos de inducción mínimos para los tumores objeto de estudio, generalmente 10
años para los tumores y 1 año para las leucemias (Comité Científico de las
Naciones Unidas para el Estudio de los Efectos de las Radiaciones Atómicas,
2006), se utilizaron dos bases de datos para fines industriales:
a) para el estudio de las leucemias, seleccionamos
las 129 instalaciones correspondientes a las categorías de la Directiva IPPC 5.1
(instalaciones para la recuperación o eliminación de residuos peligrosos de una
capacidad de más de 10 toneladas por día) y 5.2 (instalaciones para la
incineración de los residuos municipales de una capacidad de más de 3 toneladas
por hora), que entraron en funcionamiento antes del año 2002 (un año antes de
la mitad del período estudiado), denominadas “instalaciones anteriores a 2002”; y
b) para los restantes tumores, seleccionamos
las 67 instalaciones correspondientes a las categorías 5.1 y 5.2 de la
Directiva IPPC que entraron en funcionamiento antes de 1993 (10 años antes de
la mitad del período de estudio), denominadas “instalaciones anteriores a 1993”.
La
fecha (año) de comienzo de las actividades industriales respectivas la
facilitaron las propias industrias.
Cada
una de las instalaciones se clasificó dentro de una de las nueve categorías de
actividades industriales siguientes, según el tipo de residuos generados y el
tratamiento aplicado:
1. “Incineración”:
incineración de residuos urbanos (municipales) sólidos y especiales (9 instalaciones
anteriores a 2002 y 5 anteriores a 1993);
2. “Chatarra
y vehículos para desguace”: desguace y/o descontaminación de chatarra reciclada
(productos de metales férreos y no férreos) y equipos eléctricos y/o
electrónicos (32 instalaciones anteriores a 2002 y 23 anteriores a 1993);
3. “Aceites
usados y residuos aceitosos”: tratamiento de aceites usados, contaminantes
marinos aceitosos (MARPOL) y descontaminación de equipos contaminados por bifenilos policlorados (PCB) (24 instalaciones
anteriores a 2002 y 8 anteriores a 1993);
4. “Envases”:
reciclaje de envases industriales de metal y de plástico (9 instalaciones
anteriores a 2002 y 5 anteriores a 1993);
5. “Disolventes”:
recuperación de disolventes usados (7 instalaciones anteriores a 2002 y 5 anteriores
a 1993);
6. “Líquidos
de lavaje”: regeneración de ácidos de decapado y líquidos básicos y ácido
clorhídrico utilizado para el decapado de metales (7 instalaciones anteriores a
2002 y anteriores a 1993);
7. “Tratamiento
físico y/o químico”: tratamiento físico y/o químico de residuos no
incluidos en las secciones anteriores (8 instalaciones anteriores a 2002 y 4 anteriores
a 1993);
8. “Residuos
Industriales”: tratamiento de residuos industriales no incluidos en las secciones
anteriores, como la recuperación de residuos de la industria del hierro y el
acero (15 instalaciones anteriores a 2002 y 7 anteriores a 1993); y
9. “Residuos
no especificados en otra categoría”: tratamiento de residuos no incluidos
en las secciones anteriores, como residuos médicos o baterías de plomo,
residuos fotoquímicos o textiles (18 instalaciones anteriores a 2002 y 5
anteriores a 1993). Esta categoría también comprende las instalaciones que
manipulan distintos tipos de residuos o que aplican distintos procesos de
tratamiento.
Debido
a la presencia de errores en la localización inicial de las industrias, se
validaron previamente las coordenadas geográficas de las instalaciones industriales
registradas en la base de datos de 2007 de los registros IPPC y PRTR europeo. Se
comprobó exhaustivamente cada una de las direcciones utilizando Google Earth (con
la aplicación street-view), el
sistema español de información geográfica sobre terrenos agrícolas (que incluye
ortofotografías y mapas topográficos en los que se muestran los nombres de las
industrias) (Ministerio de Agricultura Alimentación y Medio Ambiente, 2012), el
servidor de Google Maps y la página web de las “Páginas amarillas” (que permite
buscar direcciones y empresas) y las páginas web de las propias industrias, para
verificar que la instalación industrial estaba situada exactamente en el lugar
correcto. En el 25% de los casos, las coordenadas de las incineradoras y las
instalaciones de tratamiento de residuos se corrigieron en una distancia de 4471 metros o más con
respecto a la localización original incluida en la base de datos de los
registros IPPC y PRTR europeo.
2.3. Análisis
estadístico
Se
realizaron tres tipos de análisis para evaluar el posible exceso de mortalidad
por cáncer en municipios cercanos (“próximos”) respecto de los situados a
distancia (“alejados”) de incineradoras e instalaciones de tratamiento de
residuos peligrosos, denominado análisis "municipios próximos respecto de municipios
alejados”. En todos los casos se tomó una distancia de 5 km como zona de proximidad
(“exposición”) a las instalaciones industriales, de acuerdo con la distancia
utilizada en otros estudios sobre estos tipos de instalaciones (Federico et al.,
2010; Knox, 2000; Leem et al., 2006):
1. en una primera fase, realizamos un
análisis de los "municipios próximos respecto de los alejados” para
calcular los riesgos relativos (RR) de los municipios situados a una distancia
de ≤5 km
de las incineradoras e instalaciones de tratamiento de residuos peligrosos en
conjunto. La variable, “exposición”, se codificó como: a) zona expuesta o cercana
(“próxima”), que comprendía los municipios situados a una distancia de ≤5 km de una incineradora o de una
instalación de tratamiento de residuos peligrosos; b) zona intermedia, que
comprendía los municipios situados a una distancia de ≤5 km de una instalación industrial
distinta de las incineradoras o las instalaciones de tratamiento de residuos
peligrosos, y c) zona no expuesta (“alejada”), que comprendía municipios en los
que no hay ninguna industria registrada (en los registros IPPC y PRTR europeo)
en un radio de 5 km
alrededor de su centroide municipal (grupo de referencia);
2. en un segundo análisis, decidimos estratificar
el riesgo obtenido en análisis anterior según las diferentes categorías de
actividad industrial y, a tal fin, creamos una variable de “exposición” según
la cual la zona expuesta se estratificó en los siguientes grupos: Grupo 1, que
comprendía los municipios situados en las cercanías (≤5 km) de una o más instalaciones pertenecientes
a la categoría “Incineración”; Grupo 2, si la categoría era “Chatarra y
vehículos para desguace”, y así sucesivamente, hasta el Grupo 9, si la categoría
era “Residuos no especificados en otra categoría”; y el Grupo 10, que
comprendía los municipios situados en las proximidades de dos o más instalaciones
pertenecientes a diferentes categorías de actividad (“diversas categorías de
sustancias contaminantes”). Las zonas intermedias y no expuestas se definieron
de la misma manera que en la fase anterior; y,
3. por último, teniendo en cuenta que las
características suelen variar de una incineradora a otra o de una instalación
de tratamiento de residuos peligrosos a otra, realizamos varios análisis de “municipios
próximos respecto de municipios alejados” para las distintas instalaciones
individuales, y el análisis se limitó a una zona de 50 km alrededor de cada una
de dichas instalaciones, al objeto de tener un grupo a efectos de comparación a
nivel local.
En
todos los análisis anteriores utilizamos dos enfoques estadísticos basados en
los modelos log-lineales para calcular los RR y los intervalos de credibilidad
y confianza del 95%), suponiendo que el número de muertes por estrato seguía la
distribución de Poisson:
a)
un
modelo autorregresivo condicional bayesiano propuesto por Besag, York y Mollié
(BYM) (Besag et al., 1991), con variables explicativas:
Oi~Poisson (μi
) = con Eiλi
i = 1;…; 8.098 municipios;
j = 1;…; 6 posibles variables de confusión
hi~Normal (θ;
τh)
bi~Car:Normal
(ηi; τb)
τh~Gamma (α;
β)
τb~Gamma (γ;
δ)
b) un modelo de regresión de Poisson combinado (Gelman
y Hill, 2007):
i = 1;…; 8.098
municipios; j = 1;…; 6 variables potenciales de confusión
donde λi es el riesgo relativo (RR) en el municipio i, el número de muertes observadas en el municipio i para cada tipo de cáncer (Oi) es la variable
dependiente y el número de muertes previstas en el municipio i para cada tipo de cáncer (Ei) es la desviación, en
ambos casos. Todas las estimaciones para la variable de “exposición” (Exposi) se ajustaron para los
siguientes indicadores sociodemográficos estandarizados, (Socij), tomados como variables potenciales de confusión
directamente del censo de 1991 por su disponibilidad a nivel municipal y su
capacidad explicativa con respecto a determinados patrones de mortalidad
geográfica (López-Abente et al., 2006): tamaño de la población (psi) (clasificada en tres
niveles: 0–2000, 2000–10.000 y ≥10.000 habitantes); porcentaje de alfabetización (illi), agricultores (fari) y desempleados (unemi); promedio de personas por
familia (pphi); y renta
media (inci) según el
Anuario de Márketing español, como medida del nivel de renta (Ayuso Orejana et
al., 1993). Sus patrones geográficos muestran el desarrollo económico,
demográfico y social de España y en ellos se aprecia cierta correspondencia
espacial entre analfabetismo, desempleo y zonas de población más jóvenes. La variable
de “exposición” y las covariantes potenciales de confusión eran las expresiones
de los efectos fijos en los modelos.
Para
evaluar el problema de la autocorrelación espacial (presencia de patrones
geográficos en los datos espaciales contiguos) se aplicó la estadística I de Moran
a los cocientes de mortalidad estandarizados (Bivand et al., 2008). El modelo
autorregresivo bayesiano BYM aborda este problema mediante la inclusión de dos componentes
de efectos aleatorios, a saber, una expresión espacial de los factores de
contigüidad de los municipios (bi);
y una expresión de heterogeneidad municipal (hi). Se utilizaron aproximaciones de Laplace anidadas
integradas (INLA) (Rue et al., 2009) para obtener la inferencia bayesiana. Con
este fin utilizamos R-INLA (The R-INLA project, 2012) con la opción de
estimación de Laplace simplificada de los parámetros. Se incluyó un total de 8.098
municipios y se obtuvieron los datos espaciales sobre los municipios contiguos
mediante el procesamiento de los mapas oficiales del INE.
Además,
el modelo de regresión de Poisson combinado incluye la provincia como expresión
de los efectos aleatorios (pi),
para tener en cuenta la variabilidad geográfica y la dispersión extra-Poisson y
considerar los municipios no expuestos pertenecientes a la misma provincia como
grupo de referencia en cada caso, algo que se justifica por las diferencias
geográficas observadas en la mortalidad atribuible a algunos tumores (López-Abente
et al., 2006).
Por
último, se realizó un análisis residual (basado en las desvianzas residuales) para
someter a prueba los modelos.
3. Resultados
La
fig. 1 representa la distribución geográfica de las 129 instalaciones
estudiadas según las diferentes categorías de actividades industriales, junto
con sus códigos PRTR y el año de comienzo de las operaciones. Véanse los datos suplementarios,
cuadro 2, donde figura una descripción detallada del tipo de actividad que se
realiza en cada una de las instalaciones y las sustancias contaminantes
emitidas durante el decenio precedente. En total, en el año 2007, las 129 instalaciones
emitieron 525.428 toneladas de sustancias tóxicas a la atmósfera y 4.984 toneladas
al agua, incluidas sustancias carcinógenas como el arsénico (32 kg a la atmósfera y 33 kg al agua), el cromo (81 kg a la atmósfera y 80 kg al agua) e
hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) (48 kg a la atmósfera y 126 kg al agua). Se ofrece
información más detallada sobre el volumen de las emisiones en los datos
suplementarios, cuadros 3 y 4, donde se muestran los tipos de sustancias
emitidos por estas instalaciones a la atmósfera y al agua, respectivamente, y
el volumen de las mismas.
Fig. 1. Distribución geográfica de las incineradoras y las instalaciones
de tratamiento de residuos peligrosos sitas en España.
En
el cuadro 1 se muestran los riesgos relativos (RR) y los intervalos de
credibilidad y confianza del 95% para los cánceres estadísticamente
significativos en los municipios situados a ≤5 km de distancia de incineradoras y
de instalaciones de tratamiento de residuos peligrosos, calculados a partir de modelos
de regresión combinados de BYM y de Poisson y el test I de Moran para Ia
autocorrelación espacial. En general, se observó un exceso de mortalidad por cáncer
en ambos sexos y los dos modelos mostraban RR idénticos, que eran más elevados
en los hombres (RR = 1,08) que en las mujeres (RR = 1,03). En el caso de tumores
específicos, las estimaciones de ambos modelos eran bastante similares en
general (ligeramente más elevadas y significativas en el modelo combinado en el
caso de los tumores de la cavidad oral y la faringe, el esófago y el linfoma no
Hodgkin (NHL) y algo más elevadas en el modelo BYM en el caso del cáncer renal).
Algunos tipos de cáncer –por ejemplo, todos los cánceres combinados (en hombres
y mujeres) o los tumores malignos en el estómago (en hombres y mujeres) y en el
pulmón, la vejiga, la cavidad oral y la faringe, en el colon o el recto y en el
hígado (en los hombres)– reflejaban una autocorrelación espacial
estadísticamente significativa, por lo que se consideró adecuado utilizar el
modelo BYM para tener en cuenta esta autocorrelación espacial. Sobre la base de
este modelo aparecieron RR estadísticamente significativos para los tumores en
el estómago, el hígado, la pleura y el riñón (en hombres y mujeres), en el
colon o el recto, en el pulmón, la vejiga, la vesícula y la leucemia (en los
hombres) y en el cerebro y los ovarios (en las mujeres). En estos resultados
debe tenerse en cuenta el exceso de riesgo de cáncer de pleura (RR = 1,84 en
los hombres y RR = 1,52 en las mujeres). Con respecto a las leucemias y el cáncer
cerebral en los grupos menores de 15 años y menores de 25 años, no se observó
un exceso de riesgo estadísticamente significativo (véanse los datos
suplementarios, cuadro 5, donde se muestran los RR de morir de leucemia y de cáncer
cerebral entre los grupos menores de 15 años y menores de 25 años en municipios
situados a ≤5 km
de distancia de incineradoras y de instalaciones de tratamiento de residuos
peligrosos, calculados a partir de modelos BYM).
Los
análisis del cuadro precedente, que incluyen los dos modelos de regresión y el
test de autocorrelación espacial, se realizaron por separado para cada uno de
los tumores (véanse los datos suplementarios, cuadros 6 y 7, donde se muestra el
RR de muerte por cáncer en los municipios situados a ≤5 km de distancia de incineradoras e
instalaciones de tratamiento de residuos peligrosos en conjunto –calculado
utilizando los modelos BYM – y los valores p del test I de Moran para los
análisis de autocorrelación espacial, respectivamente). En el análisis residual
del modelo BYM para todos los tumores estudiados, los gráficos de las desvianzas
residuales con respecto a la distancia a la instalación más próxima mostraban
un patrón de dispersión aparentemente aleatorio, coherente con un modelo bien
adaptado (véanse los datos suplementarios, fig. 1).
El
cuadro 2 muestra los RR y los intervalos de credibilidad y confianza del 95% calculados
con modelos BYM para cánceres para los cuales se obtuvieron resultados estadísticamente
significativos en el análisis del riesgo estratificado por categoría de
actividad industrial. Para todos los cánceres combinados se observó un exceso
de riesgo estadísticamente significativo
asociado a varias categorías de sustancias contaminantes (en hombres y
mujeres), incineradoras e instalaciones para el reciclaje de chatarra y
vehículos para desguace (población total) e instalaciones para la regeneración
de líquidos de lavaje (en hombres), si bien en ningún caso fueron superiores al
10%. Por lo que respecta al resto de los tumores, cabe señalar el exceso de riesgos
significativos observados para los siguientes tipos de cáncer (hemos destacado
los RR estadísticamente significativos más elevados para cada tumor): cánceres
de estómago y colorrectal en hombres que residen en las proximidades de
industrias de reciclaje de envases (RR = 1,53 y 1,29, respectivamente); cánceres
de hígado y ovarios en mujeres que residen en los alrededores de instalaciones para
la regeneración de líquidos de lavaje (RR = 1,55 y 1,29, respectivamente); cánceres
de vesícula, pulmón y pleura en hombres que residen en zonas próximas a
incineradoras (RR = 1,43, 1,19 y 1,98, respectivamente); cáncer de piel en
hombres que residen en las proximidades de instalaciones de tratamiento de
disolventes (RR = 3,30); linfoma de Hodgkin y cáncer de riñón en hombres que
residen en zonas en los alrededores de instalaciones de tratamiento físico y
químico.
(RR = 5,64 y 2,43, respectivamente);
cáncer de vejiga y tiroides en hombres y leucemia en mujeres que residen cerca de
instalaciones de reciclaje de chatarra y vehículos para desguace (RR = 1,16, 1,97
y 1.23, respectivamente); cáncer cerebral en mujeres que residen en las cercanías
de otras instalaciones de tratamiento de residuos (RR = 3,29); y cánceres de pleura
en los hombres, vulva y vagina en las mujeres, y en el tejido conjuntivo en la
población total (RR = 4,85, 1,85 y 1,48, respectivamente), en zonas situadas en
torno a instalaciones de tratamiento de aceites usados y residuos aceitosos. Si
analizamos los resultados relativos a la estratificación del riesgo por
categoría de actividad industrial, se encontraron las siguientes asociaciones entre
tumores malignos y la proximidad a zonas residenciales de determinados tipos de
instalaciones: a) “Incineradoras” y tumores en el pulmón, la pleura y la
vesícula (hombres) y en el estómago (mujeres); b) “Instalaciones para el
reciclaje de chatarra y vehículos para desguace” y cáncer de riñón (hombres y
mujeres), tumores en el estómago, la vejiga y el tiroides (hombres) y leucemia
(mujeres); c) “Instalaciones para el tratamiento de aceites usados y residuos
aceitosos” y cáncer del tejido conjuntivo (población total), tumores en el
estómago, la pleura y la piel (hombres) y en la vulva y la vagina (mujeres); d)
“instalaciones de reciclaje de envases” y tumores en el estómago, cáncer
colorrectal y cerebral (hombres); e) “Instalaciones para la recuperación de disolventes
usados” y cáncer de piel (hombres); f) “Instalaciones para la regeneración de
líquidos de lavaje” y el cáncer de estómago (población total), cáncer colorrectal
(hombres) y tumores en el hígado y los ovarios (mujeres); g) “Instalaciones para
el tratamiento físico y/o químico de residuos” y cáncer de riñón (hombres); h)
“instalaciones de tratamiento de residuos industriales” y tumores en el
estómago, la vulva y la vagina (mujeres); e, i) “Instalaciones para el
tratamiento de residuos no especificados en otra categoría” y cáncer cerebral
(mujeres). Además, los municipios próximos a diversas instalaciones de “varias
categorías de sustancias contaminantes” presentaban importantes resultados en
relación con tumores malignos en el estómago y la pleura (hombres y mujeres), en
el colon o el recto, el hígado, la vesícula, el pulmón y leucemia (hombres) y tumores
en los ovarios (mujeres).
El
cuadro 3 muestra los RR en las proximidades de determinadas incineradoras e
instalaciones de tratamiento de residuos peligrosos que registraron un exceso
de riesgo estadísticamente significativo en el análisis de los “municipios próximos
respecto de los municipios alejados” y en los que se habían producido ≥
15 muertes. Se obtuvieron
resultados significativos en un total de 3 incineradoras, 15 instalaciones para
el reciclaje de chatarra y vehículos para desguace, 6 para el tratamiento de aceites
usados y residuos aceitosos, 3 de reciclaje de envases, 2 para la recuperación
de disolventes usados, 3 para la regeneración de líquidos de lavaje, 3 para el
tratamiento físico y/o químico de residuos, 4 de tratamiento de residuos
industriales y 6 instalaciones para el tratamiento de residuos no especificados
en otra categoría. Muchas de las instalaciones presentaban RR considerablemente
elevados para más de un tumor simultáneamente, y esto se aplicaba especialmente
a las instalaciones ‘372’, ‘4699’ y ‘5692’ (“chatarra y vehículos para desguace”),
‘3710’ (“residuos industriales”), y ‘6053’ (“residuos no especificados en otra
categoría”), con resultados estadísticamente significativos para 6 tumores, y
las instalaciones ‘3055’ y ‘7476’ (“chatarra y vehículos para desguace”),
‘3713’ (“líquidos de lavaje”), ‘3110’ (“tratamiento físico y/o químico”),
‘3711’ (“residuos industriales”), y ‘7478 (“residuos no especificados en otra
categoría”), con resultados estadísticamente significativos para 5 tumores. También
cabe señalar que hay 11 instalaciones con un exceso de riesgo significativo
para todos los cánceres combinados: instalaciones ‘372’ (RR = 1,28 en las
mujeres), ‘3055’ (RR = 1,10 en la población total), ‘5692’ (RR = 1,30 en las
mujeres), ‘6051’ (RR = 1,21 en las mujeres), ‘3050’ (RR = 1,19 en las mujeres),
‘3110’ (RR = 1,30 en las mujeres) y ‘7478’ (RR = 1,10 en la población total), en
la provincia de Barcelona; instalaciones ‘4699’ (RR = 1,13 en los hombres),
‘5910’ (RR = 1,27 en los hombres), ‘3710’ (RR = 1,13 en los hombres) y ‘3711’
(RR = 1,33 en los hombres), en la provincia de Vizcaya) e instalación ‘5493’
(RR = 1,20 en los hombres), en la provincia de Granada.
4. Explicación
El
presente estudio es uno de los primeros que utilizan los datos para fines
industriales que figuran en los registros IPPC y PRTR europeo para explorar los
efectos del tratamiento de residuos industriales en la mortalidad por cáncer en
los municipios próximos a las instalaciones dedicadas a esta actividad. En general,
de los resultados obtenidos se desprende que existe un riesgo más elevado, aunque
moderado, de mortalidad por todos los cánceres combinados, mayor entre los
hombres que entre las mujeres, entre las personas que residen cerca de incineradoras
y plantas de tratamiento de residuos peligrosos en general. Al estratificar el
riesgo por actividad industrial, se detectó un exceso de riesgo elevado en
municipios próximos a “incineradoras” (población total), “instalaciones para el
reciclaje de chatarra y vehículos para desguace”, “instalaciones para la
regeneración de líquidos de lavaje” (hombres), y varias instalaciones de “diversas
categorías de sustancias contaminantes” (hombres y mujeres).
Al
analizar individualmente cada uno de los tipos de cánceres se observó un exceso
significativo de riesgo de sufrir tumores malignos en el estómago, el hígado,
la pleura y los riñones (hombres u mujeres), en el colon o el recto, los
pulmones, la vejiga y la vesícula y de leucemia (hombres) y de tumores en el
cerebro y los ovarios (mujeres). Además, al estratificar el riesgo por
categorías de actividad industrial, se encontraron las siguientes asociaciones entre
otros tumores malignos y la proximidad a zonas residenciales de determinados
tipos de instalaciones. “Instalaciones para el reciclaje de chatarra y vehículos
para desguace”, y tumores de estómago y del tiroides (hombres); “instalaciones
para el tratamiento de aceites usados y residuos aceitosos” y el cáncer del
tejido conjuntivo (población total), tumores cutáneos (hombres) y en la vulva y
la vagina (mujeres); “instalaciones para la recuperación de disolventes usados”
y tumores cutáneos (hombres); e “instalaciones de tratamiento de residuos
industriales” y tumores en la vulva y la vagina (mujeres).
El
hecho de que aparecieran resultados estadísticamente significativos, con un RR ≥
1,10, principalmente
para los tumores de los sistemas digestivo y respiratorio (en la población
total), nos indujo a sospechar que existen dos rutas posibles de exposición a
la contaminación generada por dichas instalaciones, a saber: exposición directa
a las sustancias contaminantes emitidas a la atmósfera y exposición indirecta a
las sustancias contaminantes y a los efluentes líquidos vertidos al agua, que
luego pueden pasar al suelo y a los acuíferos, y a las sustancias contaminantes
emitidas a la atmósfera, que luego pasan a las plantas. En tales casos, las toxinas
pueden pasar a la cadena trófica y afectar a la población.
La
hipótesis de que un exceso de mortalidad por cáncer podría deberse a la
exposición de la población a la contaminación industrial se ve reforzada por
algunos estudios recientes que han encontrado asociaciones entre la proximidad
a zonas residenciales de determinados tipos de instalaciones industriales y
algunos tumores malignos (García-Pérez et al., 2010, 2012; López-Abente et al.,
2012; Musti et al., 2009; Tsai et al., 2009). En relación con las incineradoras
y las plantas de tratamiento de residuos peligrosos, los estudios se han
centrado casi exclusivamente en las zonas próximas a las incineradoras, donde
se han encontrado asociaciones con algunos tumores, como el NHL (Floret et al.,
2003; Viel et al., 2011), los sarcomas de los tejidos blandos (Comba et al.,
2003) y los tumores infantiles (Knox, 2000).
Algunos
estudios ecológicos, como los aquí mencionados, proponen nuevas hipótesis y
líneas de investigación con respecto a la exposición de la población a la
contaminación industrial. A este respecto, uno de los principales puntos
fuertes de nuestro estudio es la integridad del análisis exploratorio, mediante
un examen exhaustivo de la mortalidad debida a 33 tipos de cáncer con
referencia a diferentes categorías de actividad industrial. Otro de los puntos fuertes es el
empleo de diversos enfoques metodológicos para la realización del análisis
estadístico: uno basado en un modelo espacial jerárquico a nivel municipal, con
inclusión de variables explicativas (modelo BYM), en el que el uso de
expresiones espaciales en el modelo no solo lo hacía menos susceptible a la
falacia ecológica (Clayton et al., 1993), sino que, además, permitía tener en
cuenta la heterogeneidad geográfica de la distribución de la mortalidad; el
otro enfoque, basado en un modelo de regresión combinado de Poisson, estaba
justificado por su simplicidad de ajuste y por unos tiempos de cálculo más
breves. Si bien los resultados de los dos modelos utilizados no son muy diferentes
en términos generales, la presencia de autocorrelación espacial en algunos de
los tumores estudiados aconseja utilizar modelos espaciales. Además, el método
de cálculo que permite el INLA, como alternativa a los métodos Montecarlo basados
en cadenas de Markov, constituye un salto cualitativo en el uso de modelos
jerárquicos con variables explicativas (Rue et al., 2009). Hay que tener en
cuenta que, a la hora de detectar asociaciones potenciales, los modelos
combinados parecen ser más sensibles que los modelos espaciales, que son más
restrictivos. Un ejemplo de ello son los resultados obtenidos sobre el NHL en
los varones, donde el modelo combinado produjo resultados estadísticamente
significativos (RR = 1,12, intervalo de
confianza del 95% = 1,03–1,22) mientras que el modelo BYM no mostraba una
asociación estadísticamente significativa (RR = 1.07, intervalo de credibilidad
del 95% = 0.97–1,19).
Otras
ventajas del estudio son su elevada capacidad estadística, gracias a la
inclusión de un gran número de muertes notificadas, factor que permite
identificar un exceso de mortalidad de una magnitud inferior, de acuerdo con
los efectos previstos de las exposiciones medioambientales; un análisis del
riesgo en las zonas próximas a actividades industriales, como plantas de
reciclaje de chatarra o de vehículos para desguace, que nunca habían sido
estudiadas en su conjunto, y análisis individuales pormenorizados de las instalaciones
respectivas; la eliminación, a los efectos del presente estudio, de las instalaciones
que habían entrado en funcionamiento recientemente y cuya posible influencia en
el desarrollo de tumores es discutible, si se tienen en cuenta los períodos
mínimos de latencia de los tumores analizados; y la inclusión en los análisis
como “categoría intermedia” de municipios situados en las proximidades de
industrias distintas de las incineradoras y las instalaciones de tratamiento de
residuos peligrosos, lo que evita la obtención de resultados que induzcan a una
interpretación errónea de los efectos de dichas industrias (que emiten
sustancias tóxicas que podrían tener relación con los tumores estudiados) y
establecer un grupo de referencia “limpio” constituido por municipios en cuyas
proximidades no existe ninguna instalación industrial.
Aparte
de las limitaciones inherentes a todos los estudios ecológicos, también cabe
señalar en nuestro caso la inclusión de muchas variables en los modelos, debido
a lo cual los análisis podrían ser susceptibles al error del tipo I; la no
inclusión de factores que podrían estar asociados con la distancia y que podrían
inducir a confusión (aunque los ajustes realizados para incluir las variables socioeconómicas
mitigarían en cierta medida esta falta de información, dado que muchos factores
de riesgo relacionados con el estilo de vida, como el hábito de fumar, el
consumo de alcohol, el tipo de dieta o los agentes infecciosos, muestran una distribución
correlacionada con la situación socioeconómica (Prattala et al., 2009;
Woitas-Slubowska et al., 2010)); el empleo de la distancia desde el municipio
de residencia a los centros industriales como “variable sustitutiva” de la
exposición de la población a la contaminación industrial, basándonos en el
supuesto de un modelo isotrópico, habida cuenta de que la exposición real puede
depender de los regímenes de viento o de la forma del relieve geográfico
(aunque ello podría limitar la capacidad de detectar resultados positivos, sin
invalidar las asociaciones observadas); y el uso de datos de mortalidad en
lugar de datos de incidencia, debido a la ausencia de un registro nacional de
incidencias basado en la población (si bien, en España, los tumores con índices
de supervivencia más bajos están bien documentados en los certificados de
defunción (Pérez-Gémez et al., 2006)).
En
la elaboración del estudio, una decisión crítica fue la elección, a la hora de
estratificar el riesgo en los análisis, de las categorías de actividad industrial
de acuerdo con las características de los residuos aplicables y el tipo de
tratamiento utilizado (Agència de Residus de Catalunya, 2012; Plan
Territorial Especial de Ordenación de Residuos (PTEOR), 2012). Además, no se
incluyeron en el estudio los vertederos, las plantas de compostaje ni las instalaciones
de tratamiento de aguas residuales, puesto que no pertenecen a las categorías
5.1 y 5.2 del registro IPPC.
Otro
aspecto que debe tenerse en cuenta es que las comunidades pobres no tienen más
remedio que vivir en zonas contaminadas, próximas a vertederos e instalaciones
industriales (Parodi et al., 2005), por lo que es muy importante insistir en
que los resultados y las conclusiones no son simplemente un reflejo de la
situación socioeconómica.
4.1. Incineradoras
La
incineración es un tratamiento térmico que genera sustancias sospechosas y
reconocidas como carcinógenas, por ejemplo, dioxinas, arsénico, cromo, bencina,
hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP), cadmio, plomo, tetracloroetano, hexaclorobenceno, níquel
y naftalina (Comisión Europea, 2006).
Algunos
estudios epidemiológicos que analizan los aumentos de la incidencia del cáncer en
municipios cercanos a incineradoras han proporcionado una evidencia limitada (Porta
et al., 2009). Los resultados de un estudio sobre la incidencia del cáncer en
las proximidades de 72 incineradoras del Reino Unido (Elliott et al., 1996), que
mostraba aumentos estadísticamente significativos de determinados cánceres, se
revisaron con un criterio crítico (Elliott et al., 2000) y, según los autores,
dichos resultados podrían haberse visto afectados por factores parciales, lo
que, a su vez, significaría que los efectos observados no podrían atribuirse a
las emisiones de las incineradoras. Sin embargo, en varios estudies realizados
en otros países se observó un exceso de riesgos de tumores hematológicos, de cáncer
de pulmón y de algunos cánceres del sistema digestivo (Biggeri et al., 1996;
Comba et al., 2003; Floret et al., 2003; Knox, 2000; Ranzi et al., 2011; Viel et
al., 2011).
Los
resultados de nuestro estudio muestran un exceso de riesgos para todos los cánceres
combinados y de cáncer de pulmón y, en particular, un notable incremento del
riesgo de tumores en la pleura y la vesícula (hombres) y en el estómago (mujeres).
Los análisis individualizados de las instalaciones revelaron riesgos relativos estadísticamente
significativos de linfoma no Hodgkin (NHL) en zonas cercanas a las instalaciones ‘467’ y ‘4857’, situadas
en el mismo municipio, así como elevados riesgos de tumores en el ovario y el
cerebro en mujeres que residen en las proximidades de la incineradora ‘2438’.
4.2. Instalaciones para el reciclaje de chatarra y el desguace de
vehículos de motor
Uno
de los resultados más sorprendentes de nuestro estudio es el exceso de riesgo
detectado – estadísticamente
significativo en todos los cánceres combinados, tumores malignos en el
estómago, la vejiga y el tiroides (en los hombres), cáncer renal (en hombres y
mujeres) y leucemia (en las mujeres) y casi estadísticamente significativos en tumores
malignos en el pulmón (en hombres), cáncer de pleura (en las mujeres) y linfoma
de Hodgkin
(en la población total) – en las
cercanías de instalaciones dedicadas al reciclaje de chatarra y al desguace y/o
la descontaminación de vehículos. El motivo por el que se agruparon estas
actividades en una sola categoría a efectos analíticos fue que, hasta hace
relativamente poco tiempo, en España, estos tipos de residuos entraban dentro
del ámbito del sector de la chatarra (Muñoz et al., 2011). En Europa, los vehículos
para desguace se definieron como residuos peligrosos en el año 2002, debido a
la composición tóxica de los materiales que los constituyen, es decir, aceites
usados, líquido de frenos, filtros de aceite, materiales absorbentes, baterías
y combustible. El tratamiento aplicado por estos tipos de instalaciones (Joung et
al., 2007; Nourreddine, 2007; Santini et al., 2012) genera sustancias
sospechosas y reconocidas como carcinógenas, por ejemplo, dioxinas, furanos, PCB
similares a las dioxinas, plomo, cromo, HAP, cadmio o níquel, y otras
sustancias peligrosas, como por ejemplo, polvos granulados.
Según
los datos de los que disponemos, no se ha realizado ningún estudio
epidemiológico sobre las poblaciones que viven en las proximidades de estos
tipos de instalaciones. Por lo que respecta a la exposición profesional, de los
resultados de algunos estudios se desprende la existencia de asociaciones entre
la exposición al polvo orgánico y la aparición de problemas gastrointestinales
y respiratorios entre las personas que trabajan en instalaciones de recuperación
y reciclaje de materiales (Gladding et al., 2003; Ivens et al., 1997). Sin
embargo, cabe señalar que existen estudios que han evaluado la exposición a la radiación
ionizante y a los materiales radioactivos entre los trabajadores dedicados al
procesamiento y reciclaje de chatarra (Lubenau y Yusko, 1998; Vearrier et al.,
2009). Estos agentes son sustancias reconocidas como carcinógenas que provocan leucemia
y cáncer de tiroides y podrían tener relación con el exceso significativo de
riesgo de padecer estos tumores detectado en las proximidades de estas instalaciones
por nuestro estudio.
4.3. Instalaciones para
el tratamiento de aceites usados y residuos aceitosos
En
estas instalaciones se realiza el tratamiento (limpieza, refinado,
fraccionamiento térmico, gasificación y destilación) de todo tipo de aceites
usados y residuos aceitosos, y la descontaminación de equipos contaminados por bifenilos policlorados (PCB),
un grupo de sustancias organocloradas definidas como residuos aceitosos en el Catálogo Europeo de Residuos y en la
Lista de Residuos Peligrosos (Agencia de Protección del Medio Ambiente, 2002).
Entre las sustancias emitidas por estas instalaciones hay sustancias sospechosas
y reconocidas como carcinógenas, por ejemplo, dioxinas, arsénico, PAH, bencina,
cromo, níquel, plomo, naftalina o tetracloroetano.
Según
los datos de los que disponemos, no se han realizado estudios epidemiológicos ni
ocupacionales de las poblaciones cercanas a este tipo de instalaciones, por lo
que, a este respecto, nuestro estudio es el primero en el que se ha analizado
el riesgo de morir de cáncer en las zonas próximas a estas fuentes de
contaminación y, de hecho, se ha detectado un exceso de riesgos de padecer tumores
malignos en el tejido conjuntivo (población total), la pleura, la piel y el
estómago (hombres) y en la vulva y la vagina (mujeres). En algunas de estas instalaciones
se refinan aceites, actividad en la que pueden generarse unos niveles
importantes de hidrocarburos aromáticos policíclicos y PCB derivados de la
fusión de los aceites de corte de los motores usados y los aceites para
transformadores (Hewstone, 1994). Es sabido que la exposición a largo plazo a
determinados líquidos de corte y aceites minerales provoca un incremento de
algunos cánceres profesionales, como los de estómago y la piel (DHHS (NIOSH),
1998; Mackerer, 1989). Ello podría explicar el exceso de riesgos observados en
relación con estos tumores, dado que solo se observaron en los hombres, y
cabría interpretar una posible exposición profesional, suponiendo que la
residencia de los trabajadores estuviera distribuida de forma homogénea.
4.4. Instalaciones para la regeneración de líquidos de lavaje
En
las operaciones de decapado de metales (es decir, la inmersión de metales, como
el acero inoxidable, en baños ácidos para eliminar la capa de óxidos que se
forma en la superficie tras los tratamientos térmicos) se descarga anualmente
en Europa una gran cantidad de efluentes procedentes de los líquidos de lavaje
(Frias y Pérez, 1998). Dichos efluentes representan un grave problema para el
medio ambiente, ya que este tipo de residuos contiene nitratos, fluoruros, ácidos
y metales pesados (Singhal et al., 2006; Vijay y Sihorwala, 2003). Además, los
trabajadores de las plantas de tratamiento de estos residuos están expuestos a
materiales radioactivos (Donzella et al., 2007). En nuestro estudio observamos
un incremento estadísticamente significativo en el riesgo general de muerte por
todos los tipos de cánceres (hombres) en las proximidades de dichas instalaciones,
y esto se aplica especialmente en el caso de los tumores malignos en el estómago
(población total), en el colon o el recto (los hombres), en el hígado (las mujeres)
y los ovarios, y casi estadísticamente significativos en el caso de loa tumores
en el pulmón y la pleura (hombres).
5. Conclusión
Los
resultados de nuestro estudio confirman la hipótesis de un riesgo
estadísticamente significativo más elevado de morir de todos los tipos de cánceres,
tanto en los hombres como en las mujeres que residen en municipios situados cerca
de incineradoras y plantas de tratamiento de residuos peligrosos y, concretamente,
un mayor exceso de riesgo de padecer tumores en el estómago, el hígado, la pleura,
los riñones y los ovarios. Además, este es uno de los primeros estudios en los
que se analiza el riesgo de muerte por cáncer asociado a actividades industriales
específicas en este sector a nivel nacional. También es uno de los primeros en
los que se destaca el exceso de riesgo observado en las proximidades de incineradoras
e instalaciones para el reciclaje de chatarra y vehículos para desguace, la regeneración
de líquidos de lavaje y el tratamiento de aceites usados y residuos aceitosos.
Reconocimiento
El
presente estudio ha sido financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria de
España (FIS 080662 y FIS CP11/0012) y por ISCIII EPY 1398/09 y forma parte del
proyecto MEDEA (Mortalidad en áreas pequeñas españolas y desigualdades socioeconómicas
y ambientales).
Apéndice A. Datos suplementarios
Pueden
consultarse en línea datos suplementarios de este artículo en la dirección
http://dx.doi.org/10.1016/j.envint.2012.10.003.
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